Психиатрические и психические аспекты состояния больных ВИЧ (СПИД)

Александрова Анна Юрьевна

студентка 6-ого курса отделения «Лечебное дело» Факультета Фундаментальной Медицины Московского Государственного университета имени Михаила Васильевича Ломоносова, e-mail: wildoctopus340@gmail.com, тел.: +7(925)303-85-01

Ключевые слова ВИЧ, СПИД, ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства, антиретровирусная терапия, психические расстройства при ВИЧ

Аннотация

В статье рассматривается связь ВИЧ-инфекции с развитием психических расстройств различных регистров. Известно, что заболевание ВИЧ-инфекцией может оказаться не только психотравмирующим событием в жизни человека, но и вызывать расстройства органического генеза, связанные с поражением головного мозга человека вирусом. Также приводятся данные о влиянии антиретровирусной терапии на психический статус пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Введение

ВИЧ-инфекция – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом имммунодефицита человека (далее ВИЧ), основным патогенетическим звеном которого является прогрессирующее поражение иммунной системы человека с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (далее СПИД) [1]. Следствием данного процесса является ослабление защитных механизмов организма, что неизменно приводит к присоединению оппортунистических инфекций, развитию новообразований, а также некоторых аутоиммунных процессов [1].

Актуальность изучения психиатрических аспектов ВИЧ-инфекции. Целесообразность изучения коморбидности ВИЧ и психических заболеваний продиктована множеством факторов. Так частота встречаемости психических расстройств при ВИЧ-инфекции представляется сравнительно большой [8]. В исследовании Д.Ф. Хритинина и соавт. у 78,4% испытуемых были обнаружены синдромально завершенные психические расстройства, а у остальных 21,6% пациентов отмечались субклинические проявления психопатологии [5]. Лица с ВИЧ, страдающие от ментальных расстройств и не получающие соответствующей помощи, могут демонстрировать агрессивные тенденции и поведенческие нарушения, например, стремиться к передаче ВИЧ половым партнерам максимальному количеству партнеров, что может привести к непрогнозируемому распространению ВИЧ-инфекции [8, 9]. Также такие пациенты имеют более низкий комплаенс к лечению [8]. Наконец, недавно было показано, что существуют особенности взаимодействия психотропных препаратов и антиретровирусной терапии [8].

Еще одним важным фактором являются преморбидные личностные (у 76,4% пациентов) и поведенческие особенности, в том числе, ретроспективно выявленные нарушения с началом в детском и подростковом возрасте (у 62,8% пациентов) [5]. Последнее определяет потенциальную терапевтическую мишень для ранней профилактики ВИЧ-инфекции.

Причины возникновения психических и психологических проблем у больных ВИЧ

Систематизация психических расстройств, коморбидных или осложняющих ВИЧ-инфекцию. Ментальные расстройства при ВИЧ-инфекции имеют разные этиопатогенетические основы и диссеминацию во времени возникновения [8]. Чаще всего встречаются психогенные расстройства как следствие угрозы жизни, личности и социальных взаимодействий больного [8, 9]. Другие варианты психопатологии при ВИЧ-инфекции — ментальные расстройства органической природы, например, ВИЧ-энцефалопатия и СПИД-дементный комплекс, являющиеся прямым следствием прогрессирования ВИЧ-инфекции в отсутствии соответствующего лечения или в исходе заболевания [8]. В-третьих, люди с эндогенными ментальными расстройствами такими, как биполярное-аффективное расстройство и шизофрения, не застрахованы от заражения ВИЧ, причем инфекционный процесс может в значительной мере влиять на течение психиатрического заболевания [8]. Наконец, люди, страдающие синдромом зависимости от алкоголя и ПАВ, являются группой риска заражения ВИЧ-инфекцией и нуждаются в лечении зависимости [8].

Психогенные психические расстройства

ВИЧ-инфекция как психическая травма. Больные ВИЧ испытывают длительный психологический стресс, связанный с неизлечимостью их заболевания, и высоким уровнем стигматизации ВИЧ-инфицированных в обществе [2, 7, 8, 9], что приводит к возникновению внутрисемейных и межличностных конфликтов вплоть до полной социальной изоляции больного [2, 9]. В связи с этим у пациентов с ВИЧ-инфекцией значительно чаще, чем в общей популяции, встречаются психогенные психические расстройства, характеризующиеся невротической симптоматикой, изредка доходящей до психотического регистра, и высоким риском ауто- и гетроагрессивных тенденций [2, 8, 9].

Факторами риска являются женский пол [2, 10], отсутствие социальной поддержки, материальные трудности, а также особенно травматичные моменты в динамике ВИЧ – установление диагноза, повышение вирусной нагрузки, ухудшение соматического статуса и присоединение инфекций, новообразований, аутоиммунных заболеваний [2].

Психогенные психические расстройства у ВИЧ-инфицированных лиц представлены тревожно-депрессивным синдромом, сопровождающимся идеями виновности, безнадежности будущего, выраженными диссомническими расстройствами и отсутствием аппетита [2]. Тревога представляется достаточно стойким образованием и сопровождается психомоторным возбуждением, приступами паники, а также агрессивными тенденциями, в том числе, по отношению к медицинскому персоналу [2]. Также имеют место различные вегетативные реакции, по большей части являющиеся следствием симпатикотонии, – тахикардия, боли в груди, увеличение ЧДД и одышка, а также головокружение и тошнота.

Нозологически можно выделить тревожные расстройства, в том числе, паническое, депрессивные эпизоды, ипохондрическое и обсессивно-компульсивное расстройство [2, 9].

Депрессивные расстройства. Распространенность депрессии может достигать значительных цифр и, по некоторым данным, составляет порядка 50% больных с ВИЧ-инфекцией [2, 10], а по другим данным – 67,2% [5]. Диагностика депрессивных расстройств в данном случае затруднена, так как на первый план могут выступать соматические и неспецифические симптомы такие, как прогрессирующая астенизация (34,6%) [10], снижение энергетического потенциала и, как следствие, работоспособности больных, аноректические и диссомнические расстройства [2, 10]. В исследовании Н.Б. Халезовой и соавт. демонстрируется высокий уровень коморбидности депрессии с тревожной (55,8%), обсессивно-фобической (13,5%), ипохондрической (23%)  и диссомнической (28,8%) симптоматики [9, 10]. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику реактивной депрессии, протекающей в рамках расстройства приспособительных реакций (F43.2) или полноценного депрессивного эпизода (F32.х), от депрессивных симптомов, вызванных эндогенным заболеванием, соматогенным влиянием коморбидных ВИЧ-инфекции болезней или побочных эффектов антиретровирусной терапии (АРТ) [2].

Паническое расстройство. Паническое расстройство у ВИЧ-инфицированных пациентов встречается значительно чаще (11%), чем в общей популяции (3%) [2].

Обсессивно-компульсивное расстройство. Обсессивно-компульсивные расстройства могут либо входить в структуру депрессивного синдрома, либо представлять собой реакцию на факт носительства ВИЧ [9]. Структура навязчивых переживаний политематична: хотя обычно доминируют мысли о летальном исходе заболевания. Также присутствуют навязчивые идеи вины, страх заражения родственников, воспоминания об обстоятельствах заражения и конфликтов со значимыми третьими [2, 9]. ВИЧ-инфицированные могут тратить много времени, изучая своё тело в поисках признаков патологических изменений [9].

Эндогенные психические расстройства

Как уже упоминалось, пациенты с эндогенными психическими заболеваниями являются группой риска заражения ВИЧ, особенно в случае наличия у них других предрасполагающих факторов – расстройств личности, коморбидного употребления ПАВ [11]. Так распространенность эндогенной психопатологии среди больных, впервые обратившихся к психиатру Центра СПИД в 15 раз превысила частоту в общей популяции для аффективных расстройств и в 2,5 раза для расстройств шизофренического спектра [12].

ВИЧ-инфекция оказывает выраженное патопластическое действие на течение аффективных эндогенных заболеваний, что приводит к возникновению ипохондрических включений, а также высокой степени соматизации жалоб [12]. У больных с шизофренией картина заболевания под влиянием ВИЧ-инфекции также значительно меняется за счет присоединения экзогенно-органических симптомов [11]. Также показано увеличение вероятности нежелательных явлений от психотропной терапии, увеличение продолжительности острых психотических эпизодов и уменьшение длительности ремиссии [11].

Течение эндогенных заболеваний также может меняться под влиянием АРТ, причем чаще всего – в худшую сторону: отмечается усиление аффективных расстройств, когнитивных нарушений, учащение психотических эпизодов [12].

Проблемой в случае коморбидности эндогенной психопатологии и ВИЧ-инфекции являются дезадаптивный копинговый стиль таких больных, что опосредует их склонность к агрессивным и аутоагрессивным тенденциям, и выраженная прогрессирующая анозогнозия [11].

Экзогенные и органические психические расстройства

ВИЧ-ассоциированный психоорганический синдром. Психоорганический синдром представляет собой комплекс нарушений психических функций в виде прогрессирующего снижения интеллекта, расстройств памяти и недержания аффективных реакций [13]. Этот симптомокомплекс получил название «Триада Вальтер-Бюэля» [13]. По данным Д.Ф. Хритинина и соавт., те или иные признаки органического поражения мозга встречаются у 84,4% пациентов с ВИЧ-инфекцией, причем преобладают смешанные формы. Авторы объясняют такую высокую распространенность выраженным нейротропизмом ВИЧ, а также преморбидным злоупотреблением ПАВ [5].

Психоорганический синдром при ВИЧ-инфекции начинает формироваться уже на ранних этапах болезни и на стадии первых клинических проявлений обнаруживается у 19,7% пациентов [5]. Данный синдром характеризуется прогредиентностью развития в виде последовательно сменяющихся форм: от астенической, до эксплозивной, эйфорической и, наконец, апатической – по мере прогрессирования основного заболевания [5].

ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства. ВИЧ является нейротропным вирусом, что обусловливает высокую распространенность ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств (ВАНР) [10]. В наибольшей степени поражаются подкорковые структуры, например, гиппокамп, определенные участки коры такие, как передняя поясная извилина и медиобазальные отделы теменной доли, а также ретикулярная формация и мозолистое тело [10]. Классификация ВАНР, предложенная Antinori et al. в 2007 г., включает 3 стадии [14]. На первой стадии (50%) [2] симптомы не обнаруживаются в повседневной жизни и не изменяют её, однако первые признаки могут быть выявлены при проведении специфических тестов, критерием будет ухудшение хотя бы 2 когнитивных функций [9, 10, 14], чаще всего первыми страдают внимание, моторные функции и процесс узнавания [9]. Вторая стадия (17%) [2] представляет собой сравнительно легкую форму ВАНР, при которой у больных возникают сложности с выполнением сложной профессиональной и социальной деятельности [10, 14]. Наконец, третья стадия ВАНР (2%) – это ВИЧ-ассоциированная деменция, которая может полностью лишать человека дееспособности [10, 14]. В исследовании Simoni et al. (2011) показано, что порядка 69% ВИЧ-инфицированных обнаруживают ту или иную стадию ВАНР [15]. Одним из доступных способов диагностики ВАНР являются психолингвистические методики, в ходе выполнения которых оценивается объем речи, количество и длина предложений, частотный анализ слов, словарный запас [10], а также коэффициент логической связанности [16].

Расстройства психотического регистра

Причина, по которой расстройства психотического регистра у ВИЧ-инфицированных пациентов рассматриваются здесь вне этиологических категорий, состоит в мультифакториальности их происхождения. Это связано с тем, что, вследствие выраженного нейротропного действия ВИЧ и раннего поражения головного мозга, любой психоз будет иметь хотя бы отчасти органическую природу.

Частота психозов у ВИЧ-инфицированных лиц по данным разных исследователей составляет от 0,2% до 15% [2]. Наибольшее количество регистрируется у лиц с отягощенной по психиатрическим заболеваниям наследственностью [2, 9]. ВИЧ-инфекция может спровоцировать манифест эндогенного психического расстройства у человека с наследственной отягощенностью [9], что делает невозможным выделение более важного этиологического фактора. Психотические расстройства у ВИЧ-инфицированных пациентов могут также иметь экзогенное происхождение [8]. Причиной экзогенных психозов являются токсическое действие ПАВ в случае коморбидного употребления и эффекты от приема АРТ [8]. Органические психозы связаны с функциональными и структурными изменениями мозга, наступающими вследствие присоединения оппортунистических инфекций таких, как цитомегаловирусная инфекция, прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия и микозы [2], а также в исходе заболевания на фоне прогрессирующей деменции. Структура психозов представляется в виде шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных форм психотических нарушений и проявляется в виде бреда, галлюцинаций, симптомов дезорганизации мышления [9]. В связи с чем потенциальной методикой профилактики может послужить скрининговое обследование пациентов психиатрических стационаров на предмет носительства ВИЧ.

Влияние антиретровирусной терапии на ментальное здоровье

Собственные побочные эффекты АРТ. Безусловно, разработка препаратов АРТ стала огромным прорывом в лечении ВИЧ-инфекции, однако лекарственные средства из данной группы обладают и рядом побочных эффектов. В том числе, есть сообщения о нейротоксичности, которая может усугублять неврологический и психический статус таких пациентов, а также в совокупности с другими нежелательными явлениями от приема, значимо снижать комплаентность к лечению [12]. На сегодняшний день существует шкала АРТ, разделяющая препараты в зависимости от степени проникновения в головной мозг и взаимодействия с ЦНС на 4 группы (Табл. 1), где 4 характеризуется наибольшей пенетрантностью, а 1 – наименьшей [17].

Есть гипотеза, что интенсивность нейротоксического действия АРТ прямо пропорциональна пенетрации ЦНС данным препаратом. Показано, что ралтегравир (3 группа) способен усиливать депрессивные симптомы и даже очень редко вызывать суицидальную активность, а эфавиренц (3 группа) вызывал нейротоксические эффекты в более, чем 50% случаев, в виде сложностей с концентрацией, колебаний настроения и выраженных головных болей [18]. Однако существуют и данные, противоречащие этой теории. Так, например, в крупном исследовании, проведенном Hua et al., показана редукция тревожно-депрессивных симптомов и диссомнических нарушений на фоне приема эфавиренца [19]. В исследовании Н.Г. Незнанова и соавт. также не было обнаружено достоверных различий между влиянием на течение психических расстройств у препаратов АРТ с разной степенью пенетрантности ЦНС [12].

Взаимодействие АРТ и психофармакотерапии. Поскольку препараты обеих групп метаболизируются при помощи ферментов системы CYTP450, а некоторые из них являются индукторами или же, напротив, ингибиторами этих ферментов, имеет место комплексное взаимодействие этих лекарственных веществ. В итоге возникает необходимость в тщательном контроле концентраций лекарственных веществ в крови пациентов [12].

Ауто- и гетероагрессивные тенденции

Агрессивность ВИЧ-инфицированных пациентов является серьезной проблемой как для самих пациентов, так и для их близких, а также для работников здравоохранения [7]. Высокий уровень стигматизации, коморбидные аддиктивные, психические и нейрокогнитивные расстройства являются предиспонирующими факторами развития гетеро- и аутоагрессивных тенденций у лиц с ВИЧ-инфекцией [7], а клиническая стадия ВИЧ-инфекции является патопластическим фактором в деструктивных тенденций, последнее связано с прогрессирующим органическим поражением головного мозга [7].

Гетероагрессивное поведение. Некоторые исследования показывают, что уровень враждебности и агрессии среди ВИЧ-инфицирован выше, чем в среднем по популяции [7]. Однако в небольшом исследовании, проведенном Н.Б. Халезовой и соавт. средний уровень агрессии пациентов, оцениваемый при помощи психолингвистических методов был сравнительно низким. Более высокий уровень агрессии демонстрировали пациенты с психопатологией, в том числе, психоорганическим синдромом и высокими показателями тревоги, по сравнению с ВИЧ-инфицированными, у которых ментальные расстройства не были обнаружены [10]. Сходные данные были обнаружены и в другой работе Н.Б. Халезовой и соавт., согласно результатам которой статистически значимое превышение нормативных значений по всем видам деструктивных тенденций обнаруживалось лишь у лиц с коморбидными ВИЧ-инфекцией и шизофренией [7]. Причем более выраженная психопродуктивная симптоматика ассоциирована с более высокими уровнями вербальной, физический и косвенной агрессии [7], что приводит к выводу о необходимости тщательного мониторинга и адекватной терапии таких пациентов.

Аутоагрессивное поведение. Лица с ВИЧ-инфекцией имеют ярко выраженные суицидальные тенденции. Так, по данным крупного китайского исследования, проведенного S. Li, распространенность суицидальных мыслей составила 36,1% среди мужчин и 32,8% среди женщин [20]. В исследовании Н.Б. Халезовой и соавт. было показано, что ВИЧ-инфицированные лица с коморбидной психической патологией любого регистра демонстрируют повышенные результаты по субшкале «Чувство вины» опросника BDHI (Buss-Durkee Hostility Inventory) [7]. Риск самоубийства у ВИЧ-инфицированных значительно превышает таковой в общей популяции (последний по данным Росстата за 2022 г. составил 9,2 на 100000 населения [21]) с пиком суицидальной активности, приходящимся на первые 2 года после постановки диагноза [2]. В исследовании Е.В. Веховой и соавт. приводится информация о суицидальных тенденциях у ВИЧ-инфицированных лиц: смертность от суицида составила 5,8%, а средняя продолжительность жизни после установки диагноза – 4,73 ± 4,5 года [22].

Заключение

Проблема ВИЧ-ассоциированной психопатологии стоит крайне остро, что делает необходимым проведение скринингов на предмет наличия у ВИЧ-инфицированных лиц тех или иных ментальных расстройств с целью своевременного начала терапевтических интервенций, а также построение института социальной поддержки для таких людей и проведение психокоррекционных мероприятия как меры ранней профилактики психогенных расстройств, развивающихся в ответ на травму.

Также целесообразным представляется создание терапевтических алгоритмов для таких пациентов с учетом лекарственных взаимодействий и ассоциированного поражения внутренних органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, таких, как печень и почки, и головного мозга.

Список использованной литературы

1. Афонина Л.Ю., Белова Е.Г., Бессараб Т.П и соавт. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых». Министерство Здравоохранения РФ, 2020.
2. Национальное руководство «Психиатрия». П/ред. Александровского Ю. А., Незнанова Н. Г.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics ‒ 2022. ‒ URL: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet.
4. Заявление Минздрава России относительно серии публикаций о ситуации с ВИЧ. ‒ 2022. ‒ URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2022/12/08/19630-zayavlenie-minzdrava-rossii-otnositelno-serii-publikatsiy-o-situatsii-s-vich.
5. Хритинин Д.Ф., Новиков В.В. Систематика и особенности развития психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией // Журнал неврологии и психиатрии. ‒ 2016. ‒ T. 116, № 5. ‒ C. 19-22.
6. Питерский М.В., Семенов А.В., Захаров Ю.А. и соавт. Ключевые факторы риска заражения для особо уязвимых в отношении ВИЧ-инфекции групп населения // Анализ риска здоровью. ‒ 2023. ‒ T. 4. ‒ C. 104-112.
7. Халезова Н.Б., Лутова Н.Б., Хобейш М.А. Агрессивные тенденции ВИЧ-инфицированных лиц с коморбидной психической патологией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. ‒ 2022. ‒ T. 56, № 2. ‒ C. 67-77.
8. Халезова Н.Б. Психиатрические аспекты ВИЧ инфекции вирусных гепатитов и глобальных инфекционных заболеваний // СПб. 2020. ‒ URL: https://www.youtube.com/watch?v=TPB9xCI1RsM&list=WL&index=71&t=1785s&ab_channel=%D0%90%D0%9D%D0%9E%D0%91%D0%9D%D0%98%D0%9C%D0%A6 (дата обращения: 03/02/2024).
9. Полянский Д.А., Калинин В.В. Проблема психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных // Социальная и клиническая психиатрия. ‒ 2010. ‒ T. 4. ‒ C. 135-141.
10. Khalezova N., Terbusheva E., Petrovskaya V. et al. Cross-sectional Study of Clinical and Psycholinguistic Characteristis of Mental Disorders in HIIV Infection // F Terra Linguistica. ‒ 2020. ‒ T. 11, № 3. ‒ C. 42-58.
11. Влияние ВИЧ-инфекциии на клиническую картину, течение и лечение шизофрении. / Халезова Н. Б. ‒ Санкт-Петербург, 2011.
12. Незнанов Н. Г., Халезова Н. Б., Хобейш А. А. и соавт. Проблемные вопросы высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных с эндогенными психическими расстройствами // Журнал инфектологии. ‒ 2017. ‒ T. 9, № 1.
13. Психиатрия. / Жмуров В. А.: Умный доктор, 2018. ‒ 1312 с.
14. Antinori A., Arendt G., Becker J. T. et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders // Neurology. ‒ 2007. ‒ T. 69, № 18. ‒ C. 1789-1799.
15. Simioni S., Cavassini M., Annoni J.-M. et al. HIV-associated neurocognitive disorders: A changing pattern // Future Neurology Future Neurol. Future Medicine Ltd. ‒ 2011. ‒ T. 676. ‒ C. 81-95.
16. Табулина А. Д., Черногрудова Е. А. Клинико-лингвистическа характеристика психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных // Book / СПб, 2019. ‒ C. 364-365.
17. Cohen J. 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 16-19 February, San Francisco, CA. Treatment as prevention // Science. ‒ 2010. ‒ T. 327, № 5970. ‒ C. 1196-7.
18. Abers M. S., Shandera W. X., Kass J. S. Neurological and psychiatric adverse effects of antiretroviral drugs // CNS Drugs. ‒ 2014. ‒ T. 28, № 2. ‒ C. 131-45.
19. Hua W., Wang S., Wang X. et al. Neuropsychiatric Adverse Events During 12 Months of Treatment With Efavirenz in Treatment-Naïve HIV-Infected Patients in China: A Prospective Cohort Study // Frontiers in Psychiatry. ‒ 2021. ‒ T. 12.
20. Li S., Yu S., Yang Q. et al. Prevalence of suicide ideation among HIV/AIDS patients in China: A systematic review and meta-analysis // Front Public Health. ‒ 2023. ‒ T. 11. ‒ C. 1082521.
21. Всемирный день предотвращения самоубийств ‒ 2022. ‒ URL: https://39.rosstat.gov.ru/statistical_news/document/217197.
22. Вехова Е.В., Садыкова Г.Б., Гераскина Н.П. и соавт. Итоги наблюдения за пациентами с ВИЧ-инфекцией, выявленными в 2001 г. //Итоги наблюдения за пациентами с ВИЧ-инфекцией, выявленными в 2001 г. ‒ Москва: ООО «Медицинское Маркетинговое Агенство», 2020.