Проблемы диагностики СДВГ во взрослом возрасте

Галямова Карина Искандаровна

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

9377771930, karinka1805@mail.ru

Ключевые слова:

Дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность, депрессия, тревожное расстройство, расстройства личности.

Аннотация.

В статье рассматривается проблема диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности во взрослом возрасте. Приводится информация о клинической картине данного расстройства у взрослых пациентов и его коморбидности с иными психическими заболеваниями.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — клинически гетерогенный синдром нарушения развития нервной системы, который включает неадекватную развитию невнимательность, гиперактивность и повышенную импульсивность и является наиболее распространенным психическим расстройством в детском возрасте [1].

Долгое время считалось, что СДВГ — это расстройство детского возраста, проявления которого постепенно уменьшаются с возрастом, что было опровергнуто последующими исследованиями, в которых наблюдалось сохранение СДВГ у людей старше 65 лет. [2] Однако эпидемиологические данные в отношение встречаемости СДВГ во взрослом возрасте сильно разнятся из-за отсутствия четко установленных диагностических критериев. Так, МКБ-10, в отличие от DSM-V, не предусматривает постановку диагноза во взрослом возрасте. Кроме того, он отсутствует для пациентов с преобладающими или изолированными проблемами внимания. Ближайшая категория F 90.0 «Нарушение активности и внимания» предполагает наличие, как нарушенного внимания, так и гиперактивности [3].

Диагностика

Согласно положениям МКБ-10, обязательным диагностическим критерием СДВГ является триада: нарушение внимания + гиперактивность + импульсивность, которая впервые появляется и развивается в возрасте младше 7 лет, выявляется более чем в одной ситуации на протяжении не менее 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации в двух и более сферах деятельности (обучение, социальные контакты, другая деятельность), несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития, при исключении других психических расстройств. [4] Получение ретроспективных данных является одной из самых больших проблем в диагностике СДВГ у взрослых, так как такие важные диагностические критерии, как поведение в школе, дома или в группах сверстников, часто искажаются. Более того, взрослые с СДВГ могут с годами приспособиться, что снизит выраженность симптомов [5].

Диагностические критерии, принятые в классификации Американской психиатрической ассоциации Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM), более объемные, в сравнении с МКБ-10, и предусматривают постановку диагноза у взрослых. Так, необходимо 6 и более симптомов невнимательности и/или гиперактивности / импульсивности, которые присутствовали до 12 лет в нескольких социальных ситуациях, для детей школьного возраста, и 5 и более симптомов для обследуемых старше 17 лет [4].

Клиническая картина СДВГ

Результаты исследований свидетельствуют о сохранении симптомов СДВГ во взрослом возрасте и об изменении клинической картины в зависимости от этапа болезни. [4] У взрослых клинические проявления СДВГ включают в себя триаду симптомов, сочетающихся в той или иной степени: невнимательность, гиперактивность и импульсивность, однако с годами симптомы гиперактивности/импульсивности часто исчезают. Проблемы с вниманием, со своей стороны, более постоянны. С течением времени количество симптомов обычно уменьшается, однако последствия и нарушения, вызванные расстройством, сохраняются. Так неспособность к обучению в школе объясняет низкий уровень образования и безработицу, часто встречаемые у взрослых с СДВГ [2].

Взрослые с СДВГ часто сообщают о трудностях в организации деятельности, расстановке приоритетов задач, управлении временем и т.д.  Например, у взрослых гиперактивность может проявляться в виде крайнего беспокойства или изматывания окружающих своей активностью. Импульсивность у взрослых проявляется безрассудным вождением автомобиля, прекращением ценных отношений или уходом с работы без какой-либо альтернативы. Часто сообщается о нестабильности темперамента, чрезмерной реакции на разочарования, раздражительности и плохой мотивации. Хотя такие вспышки обычно кратковременны, они могут сильно мешать социальной функции. Аффективная лабильность со сдвигами от нормального настроения к депрессии или к повышенному настроению или возбуждению, которые обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней и не соответствуют критериям расстройств настроения, определенным в DSM [2].

Клинические симптомы СДВГ у взрослых не имеют четких отличительных признаков от других психопатологий и зачастую интерпретируются как иные психические заболевания. [2]

Коморбидность

Диагностику СДВГ также осложняет частое сочетание его с иными расстройствами: депрессией и тревогой, биполярным расстройством, злоупотреблением наркотиками или алкогольной зависимостью, антисоциальными или пограничными расстройствами личности, соматическими расстройствами и проблемами со сном [4].

Расстройства настроения, включая депрессивное и биполярное расстройства, часто наблюдались как сопутствующие психические расстройства у пациентов с СДВГ [5]. Взрослые с СДВГ более подвержены стрессовым событиям в жизни, связанным с академическими или профессиональными неудачами и трудностями в отношениях. В этих условиях депрессивное расстройство наблюдается у 20% взрослых с СДВГ. Наличие депрессии, ассоциированной с СДВГ, повышает риск самоубийства. Суицидальному поведению способствует наличие сопутствующего расстройства настроения, импульсивности, а также нарушение эмоциональной регуляции, присущее СДВГ. Согласно биологическим аспектам депрессии и СДВГ, эти два расстройства могут иметь сходные патофизиологические области мозга, включая снижение активности в префронтальной области, миндалевидном теле и гиппокампе [2].

СДВГ обнаруживается у 10-20% пациентов с биполярным расстройством. И наоборот, биполярное расстройство обнаруживается примерно у 20% взрослых с СДВГ. Наличие СДВГ влияет на характеристики биполярного расстройства, которое чаще всего относится к 1 типу, с ранним началом, более тяжелым течением и чаще ассоциированным с другими психическими расстройствами и зависимостями. Кроме того, биполярное расстройство и СДВГ необходимо дифференцировать друг от друга. Эти два расстройства действительно имеют несколько общих клинических аспектов, в частности, нарушение эмоциональной регуляции и импульсивность. Эволюция симптомов (эпизодическая при биполярном расстройстве, непрерывная при СДВГ) и поиск симптомов, которые можно отнести только к биполярному расстройству (например, бессонница без переутомления или психотические симптомы в течение определенного периода), семейный анамнез и реакция на медикаментозное лечение — вот элементы, которые необходимо оценить, чтобы дифференцировать биполярное расстройство от СДВГ [2,5,6].

Почти у половины взрослых с СДВГ наблюдаются сопутствующие тревожные расстройства, которые протекают более тяжело и проявляются раньше. Симптомы тревоги могут быть разных типов: генерализованная тревога, паническое и обсессивное расстройства. Некоторые авторы отмечают, что у людей с диагнозом «обсессивно-компульсивное расстройство» и коморбидным СДВГ более выраженные нарушения, чем у пациентов с другими сопутствующими состояниями. Наличие этих расстройств может привести к задержке в диагностике СДВГ, поскольку заторможенность, часто наблюдаемая у тревожных пациентов, может маскировать гиперактивность или импульсивность [6].

Аддиктивное поведение также тесно связано с СДВГ. В мета-анализе сообщалось, что почти у каждого четвертого подростка и взрослого пациента с зависимостью имеется СДВГ, что подтверждает, что злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем является одним из наиболее частых сопутствующих психических заболеваний при СДВГ у взрослых. Существуют некоторые теоретические мнения об общих ключевых характеристиках и патофизиологии между СДВГ и аддиктивныим расстройствами, таких как дофаминергическая дисрегуляция систем мотивации и вознаграждения или снижение лобной функции, включая исполнительные функции и торможение. Взрослые с СДВГ часто употребляют каннабис. Эта сильная взаимосвязь может быть объяснена непосредственным воздействием этого вещества на симптомы гиперактивности и непереносимости скуки. Эта форма “самолечения” особенно распространена среди потребителей стимулирующих препаратов (амфетаминов и кокаина), целью которых является внутреннее спокойствие и повышенное внимание [6,7].

От 10 до 75% взрослых с СДВГ соответствуют критериям расстройств личности, наиболее распространенными из которых являются расстройства группы В (пограничное расстройство личности, особенно среди женщин, антисоциальные и нарциссические расстройства личности у мужчин) и, в меньшей степени, расстройства группы С (избегающие и зависимые расстройства личности). Эти расстройства личности особенно тесно связаны с симптомами СДВГ, такими как нарушение эмоциональной регуляции и оппозиционные симптомы. Вполне вероятно, что СДВГ приводит к развитию дисфункциональных отношений и моделей поведения, в то же время изменяя представление о себе. Однако некоторые исследования предполагают общую этиологию. Стиль воспитания в условиях выраженного генетического компонента этого расстройства также может быть определяющим фактором в развитии личностных качеств [6].

Как у детей, так и у взрослых СДВГ в 60-80% случаев ассоциируется с различными нарушениями сна. Из-за своего влияния на повседневную активность наличие нарушения сна часто усугубляет тяжесть симптомов СДВГ, а также способствует возникновению других сопутствующих расстройств, в частности психических и метаболических. Бессонница является одной из наиболее частых жалоб, связанных со сном, у взрослых с СДВГ. Бессонница при СДВГ, безусловно, многофакторна и включает в себя изменения циркадных ритмов, плохую гигиену сна, воздействие стимулирующих препаратов и сопутствующие тревожные и/или депрессивные симптомы. Нарушения сна могут усугубить симптомы невнимательности, импульсивности и гиперактивности. Чрезмерная дневная сонливость наблюдается у 40% пациентов, что может быть связано с вышеупомянутыми нарушениями ночного сна. Однако около 25% взрослых с СДВГ на самом деле страдают расстройством повышенной сонливости, характеризующимся повышенной продолжительностью сна, инертностью сна, и изменения качества бодрствования в дневное время [2].

Заключение

Таким образом, СДВГ — расстройство, значимость диагностики которого во взрослом возрасте недооценена. Симптомы СДВГ часто сохраняются у взрослых, маскируясь под другие психические заболевания, и снижают качество жизни. Кроме того, при СДВГ может наблюдаться коморбидность его с иными психическими расстройствами, что может усложнять их диагностику, смазывать или наоборот отягощать клиническую картину. Поэтому важно тщательно собирать анамнез у пациентов, чтобы вовремя диагностировать данное расстройство и начать лечение.

Список литературы:

1. Song P., Zha M., Yang Q. et al. The prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder: A global systematic review and meta-analysis. // J Glob Health. 2021;11:
2. Weibel S., Menard O., Ionita A. et al. Practical considerations for the evaluation and management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in adults. // Encephale. 2020; 46(1): 30-40.
3. Пушкарева Д.В., Иванова Т.И. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: причины возникновения, основные клинические проявления и коморбидные психические расстройства (литературный обзор) // Омский психиатрический журнал. 2018. №4 (18).
4. Городничева А.В., Пономарев И.А., Сиденкова А.П. Гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых // УРМЖ. 2023. №3.
5. Шайдукова Л.К., Анохина Е.А., Синдром дефицита внимания и гиперактивности – изученное заболевание, требующее дальнейшего исследования // Социальная и клиническая психиатрия2023, т. 33. № 1.
6. Woo Y.S., Hong J.W., Shim S.H. et al. Prevalence and Comorbidities of Adult Attention-deficit/hyperactivity Disorder in a Community Sample from Korea. // Psychopharmacol. Neurosci. 2023; 21(4): 798-807.
7. Luderer M., Ramos Quiroga J.A., Faraone S.V. et al. Alcohol use disorders and ADHD. // Neurosci Biobehav Rev. 2021;128:648-660.