СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ: ЗНАЧЕНИЕ В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Мамонова Е. А.

Московский государственный медико-стоматологический университет

имени А.И. Евдокимова, лечебный факультет, 6 курс

Ключевые слова: помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания, судебно-психиатрическая экспертиза.

Аннотация: в статье рассматриваются виды нарушения сознания, в частности сумеречное помрачение сознания, его варианты, а так же приведена дифференциальная диагностика с другими психиатрическими нозологиями при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Структура сознания складывается из сознания своего «Я» и предметного сознания, отражающего объекты окружающего мира и ориентировку в месте и времени [3].

Выделяют следующие виды нарушения сознания:

Выключение (стадии одного процесса, переходящие одна в другую):

Оглушение (обнубиляция — легкая степень оглушения; сомнолентность — состояние полусна)

Сопор

Кома

Помрачение:

Делириозный синдром

Онейроидный синдром

Аменция

Сумеречное помрачение сознания [3]

В 1923 году К. Ясперс [5] выделил общие черты для всех типов помрачения сознания («тетрада К.Ясперса» (Karl Theodor Jaspers), 1923):

— отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

— различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;

— бессвязность (инкогерентность) мышления, сопровождаемая  слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

— полная или частичная амнезия периода помрачения сознания (сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего)

Сумеречное помрачение сознания

— по определению Н.Г. Шумского [6], сумеречное сознание – это утрата его ясности с полной отрешенностью от окружающего мира или с его отрывочным искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. Оно внезапно и кратковременно (минуты, часы, дни). Вместе с тем, среди эпилептической патологии они являются важными диагностическими феноменами при судебно-психиатрической оценке, т.к. опасны как для больного и его окружения [7].

При этом состоянии действительность не воспринимается больными в первую оче­редь потому, что она замещена богатым миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут переплетаться с ре­альностью, а она преображается в соответствии с воображае­мыми явлениями. Сам аффект не имеет ничего общего с личностью больного, что при сборе анамнестических данных будет обязательно учитываться.

Основные признаки сумеречного помрачения сознания: острое, внезапное начало без каких-либо предвестников, транзиторность, относительная кратковременность, охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости, дезориентировка, прежде всего в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями собственного запрета и даже инстинкта самосохранения, яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред, видимая последовательность поступков, вводящая в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение, критическое окончание и в завершении — терминальный сон.

Варианты сумеречного помрачения сознания [1, 6, 8]

Бредовой

Преобладает острый бред, аффект страха, ужаса («сверхужас»), тоски, злобы. Расстройство сознания возникает постепенно, отмечается соответствие между фабулой бреда, аффектом и характером криминальных действий, которые отмечались нецеленаправленностью, безмотивностью, отсутствием восприятия окружающего. Амнезия неполная.

Дисфорический

Внезапно возникающая и внезапно заканчивающаяся брутальность, агрессивность, сочетающаяся с аффектом злобы, яростью при относительно неглубоком помрачении сознания и частичной сохранностью воспоминаний о своем состоянии.

Галлюцинаторный

Наличие чувственно окрашенных галлюцинаций, частичной амнезии. В сознании чаще всего остаются содержание зрительных галлюцинаций и сопровождающий их аффект.

Простое сумеречное помрачение сознания

Острое начало, отсутствие какой-либо психотической симптоматики, наличие автоматизированных, хаотичных, нецеленаправленных действий, носящих в большинстве случаев разрушительный характер при полной тотальной амнезии и дезориентировке в месте, времени и собственной личности, т.е наиболее глубокая степень нарушения сознания .

Для всех вариантов сумеречного помрачения сознания характерны психомоторные автоматизмы от самых простых в виде, например, жевания и  глотания, мимических, отражающих эмоциональное состояние больного во время припадка (обычно страх), автоматизмов жестов, амбулаторных автоматизмов: поездка на общественном транспорте, выполнение монотонных действий привычных больному (находясь дома, женщина, работающая кассиром, будет «пробивать» окружающие предметы). При этом возникает достаточно правильное выполнение действий различной сложности на фоне нарушения сознания.

В ряде случаев амбулаторные автоматизмы выражались двигательным возбуждением  с агрессией, разрушительными тенденциями и полной отрешенностью от окружающего, что являлось причиной противоправного поведения.

Дисфория

Характерной особенностью аффективных психозов является значительное присутствие дисфорических компонентов.

Формирование на фоне тоскливо-напряженного аффекта бредовых идей, отрывочных галлюцинаторных переживаний, а также тяжелых дисфорических состояний с искажением сознания по сумеречному типу с частичной амнезией на высоте пароксизмального состояния, говорит о психотическом состоянии в момент содеянного.

Дифференциальная диагностика

Из вышеописанных характеристик сумеречного помрачения сознания кратко можно выделить: внезапное начало, быстрое окончание состояния, наличие смешанного аффекта при дисфории — тоски, страха, злобы.

Тщательный анализ анамнестических данных, свидетельские показания о поведении испытуемого, впечатлении, производимом испытуемым в момент совершения противоправного действия, необычность и неадекватность реагирования, нелепая моторика, недоучет реально существующей ситуации, импульсивный характер действий — позволяют установить болезненное дисфорическое состояние на момент совершения общественно опасного деяния.

Таким образом, определяющее значение пароксизмальных расстройств в качестве ведущего медицинского критерия невменяемости основывается на верификации хронологического параметра и выявлении признаков психотического регистра.

Судебно-психиатрическая оценка дисфорических состояний затруднена, т.к имеются сходные состояния, расцениваемые как проявления психопатических реакций или других аффективных расстройств, в первую очередь депрессивные состояния. Важным критерием в дифференциальной диагностике будет установка времени, в течение которого у испытуемого наблюдались аффективные расстройства. При депрессивных состояний будет отмечаться длительный характер нарушений, когда окружающие обратят внимание на изменение поведения испытуемого задолго до совершения противоправного действия.

Подобная этапность развития симптоматики отмечается при шизофренических психозах. По концепции Э. Бейлера (E. Bleuler) сумеречное помрачение сознания может являться акцессорным симптомом шизофрении. Как разновидность амбулаторного автоматизма выделяют фуги (состояния «странствий» — Wanderzustaende), также относимых E. Bleuler [4] к острым акцессорным шизофреническим симптомам, поскольку в мышлении большинства психиатров фуги традиционно связываются с кругом эпилептических расстройств, что так же может учитываться в дифференциальной диагностике эпилептических и шизофренических психозов. С точки зрения E. Bleuler, за этим симптомом при шизофрении могут стоять весьма различные состояния.

Иногда пациенты без долгих раздумий просто бегут от того, что им не нравится (по внешнему поводу и без такового), иногда за фугой действительно скрывается расстройство настроения с резким чувством «неуютности» или страха. Возможно и галлюцинаторное возбуждение, при котором пациенты действуют по приказу или совету «голосов» — «незаметно удрать». Также может идти речь идет о внезапной бредовой идее. В своих «путешествиях» больные ведут себя по-разному: некоторые выглядят достаточно адекватными и здоровыми, другие перемещаются в дефектной одежде или совершенно голыми, шумят, нападают на людей [2].

При эпилепсии психотическая симптоматика кратковременна, носит эпизодический характер. При выходе из психотического состояния больной отделяет его от себя, как нечто чужое, временное и изолирует себя от произошедшего. При шизофрении больные не способны отделить себя от симптоматики.

Значение в судебной психиатрии

При оценке больных эпилепсией обращаются к трем основным медицинским критериеям невменяемости: отсутствие возможности руководить своими действиями; отсутствие осознания фактического характера своих действий; непонимание общественной опасности своих действий или бездействия [1].

При наличии в момент совершения общественно опасного деяния пароксизмального состояния, сопровождающегося нарушением сознания, больной не может осознавать фактический характер своих действий  и руководить ими, и, соответственно медицинскому критерию невменяемости, эти состояния относятся к категории «временные психические расстройства». В МКБ-10 они определяются как «другие психотические расстройства в связи с эпилепсией» — F06.812. [1].

«Хронические психические расстройства» в МКБ-10 — «бредовое (шизофреноформное) расстройство в связи с эпилепсией, включая шизофреноподобный психоз при эпилепсии» — F06.22 устанавливается при эпилептических психозах в момент общественно опасного деяния при наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики, что лишает испытуемого возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и невозможность руководить ими [1].

Больные эпилепсией признаются вменяемыми в тех случаях, когда на начальных стадиях заболевания в случаях малопрогредиентного или регредиентного течения процесса специфические эпилептические изменения личности не столь выраженно при относительной сохранности формальных способностей, критики, работоспособности [1].

У больных при формировании на ранних этапах процесса специфических личностных особенностей, возникает нужда в праве на защиту (ч. 1 ст. 51 УПК). Это связано с ригидностью психических процессов, застреваемостью на мелочах, злобностью, мстительностью, невозможностью в ряде случаев отделить главное от второстепенного. Все это не лишает их возможности полностью или частично осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, однако не позволяет самостоятельно защищать себя.

Лица, страдающие эпилепсией, признанные вменяемыми в связи с наличием у них пароксизмальных состояний, нуждаются в динамическом наблюдении и при необходимости в лечении в медицинских учреждениях мест лишения свободы [1].

Заключение

Сумеречное помрачение сознания является достаточно редким явлением в судебно — психиатрической практике. Основной экспертной трудностью может быть дифференцировка категорий расстройства по медицинскому критерию невменяемости. Поэтому как постановка диагноза по МКБ-10, так и категория невменяемости должны быть установлены после тщательного изучения анамнестических данных, свидетельских показаний, проведения дифференциальной диагностики между различными психиатрическими нозологиями.

Список литературы

1. Руководство по судебной психиатрии. / П/ред ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. — М.: Медицина, 2004. — 592 с
2. Pyatnitskiy NY. Акцессорные симптомы шизофрении: концепция E. Bleuler [Accessory symptoms of schizophrenia: E. Bleuler’s concept]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2017;117(11):114-121. Russian. doi: 10.17116/jnevro2017117111114-121. PMID: 29265096.
3. Незнанов, Н.Г. Психиатрия: учебник. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с.
4. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. In: Handbuch der Psychiatrie (Herausgeb. von G. Aschaffenburg). Spezieller Teil. 4. Abteilung, 1. Haelfte. Leipzig und Wien. Franz Deuticke. 1911;420.
5. Общая психопатологоя. К. Ясперс. Пер. с нем. — Л. Акопян — 2022. — 1056 с.
6. Шумский Н.И. Эпилепсия: ММЭ, 2-е изд. М., 1969. – Т. 11. – С. 960-81.
7. Лекомцев В.Т.. Клинико-психопатологический анализ сумеречного помрачения сознания и его судебно-психиатрическая оценка. / Проблемы экспертизы в медицине, vol. 12, no. 45-46-1-2, 2012, pp. 35-36.
8. Тиганов А.С. Психопатологические синдромы: Справочник по психиатрии. Изд. 2, переработанное. и дополненное. / М.: Медицина, 1985. – С. 80-8