Версия для печатиСенюк Э. А.
Сеченовский Университет ИКМ, 6 курс
Патологическое опьянение – это острое, кратковременно протекающее психотическое расстройство, возникающее при приеме алкоголя (как правило, в относительно небольших дозах). Проблемой диагностики патологического опьянения занимается судебная психиатрия, и если в общей психиатрии основная задача – лечение пациента, то в судебной психиатрии – оценка влияния имеющегося психического расстройства на те или иные аспекты правового поведения человека. В задачу эксперта входит оценка того, как алкоголь повлиял на способность человека руководить своими действиями и осознавать их последствия в момент совершения инкриминируемого ему деяния. То есть, определить невменяемость, или же вменяемость лица. При этом задачи лечения сохраняют свою актуальность, но оно осуществляется, как правило, в особом правовом контексте.
Проблема невменяемости
Понятие невменяемости определено в ст. 21 УК РФ:
Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно-опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. (ч.1 ст. 21 УК РФ).
Соответственно ч.2 этой статьи, «лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера». Указанное определение невменяемости составляют 2 критерия – медицинский и юридический.
- Юридический критерий включает в себя 2 элемента (признака):
А) интеллектуальный – «то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)»;
Б) волевой – «либо руководить ими».
- Медицинский критерий изложен во второй половине определения. Он указывает, вследствие каких объективных причин возникают признаки юридического критерия. Медицинский критерий включает в себя 4 элемента (признака):
А) хроническое психическое расстройство;
Б) временное психическое расстройство;
В) слабоумие;
Г) иное болезненное состояние психики.
Патогенез алкогольного опьянения.
Так как этанол оказывает преимущественно угнетающее действие на мозговые функции, его относят к категории ПАВ – супрессоров ЦНС. Наряду с подавляющим влиянием на нервные процессы как основным фармакологическим эффектом алкоголь способен проявлять растормаживающий и другие возбуждающие эффекты, что связано с угнетением тормозных процессов.
Этанол одновременно воздействует на тормозные процессы, обусловленные активностью ГАМК, и процессы возбуждения, опосредуемые глутаматом. ГАМК и глутамат находятся в антагонистических отношениях между собой. Изменения как ГАМКергических, так и глутаматергических процессов находят отражение при алкогольном опьянении. Нарушение этих процессов играет серьезную роль в возникновении металкогольных психозов.
Согласно МКБ-11, Алкогольная интоксикация (6C40.3) – это клинически значимое преходящее состояние, развивающееся в процессе или вскоре после приема алкоголя и характеризуется нарушениями сознания, мышления, восприятия, эмоций, поведения и координации.
Алкогольное опьянение расценивается как типичное или простое при наличии в его клинической динамике двух последовательных периодов: 1) кратковременный период стимуляции психической деятельности на фоне эйфории; 2) продолжительный период седации психической деятельности. Отмеченная фазность в динамике алкогольного опьянения связана с особенностями психофизиологических эффектов этанола, что было подтверждено энцефалографическими и патофизиологическими методами исследования.
Степени опьянения
Легкая степень алкогольного опьянения, при которой концентрация алкоголя в крови составляет от 20 до 100 ммоль/л, характеризуется повышением настроения, многоречивостью, ускорением ассоциаций, увеличением амплитуды эмоциональных реакций, снижением самокритики, неустойчивостью внимания, нетерпеливостью и другими признаками преобладания психического возбуждения над торможением. При этом можно наблюдать некоторые неврологические (нарушение координации тонких движений, нистагм) и вегетативные (гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация) расстройства.
При опьянении средней степени (концентрация алкоголя в крови от 100 до 250 ммоль/л) психические реакции утрачивают живость, мышление становится замедленным, суждения — тривиальными и плоскими, речь — персеверативной и смазанной. Резко затрудняются понимание и правильная оценка окружающего. Эмоциональные реакции огрубляются, приобретают брутальный характер, настроение склоняется к угрюмости, гневливости или тупому равнодушию. Неврологические нарушения при опьянении средней степени проявляются в атаксии (нарушение координации движений), некоординированности движений, дизартрии, ослаблении болевой и температурной чувствительности. Гиперемия лица сменяется цианотичной окраской и бледностью, нередко возникают тошнота и рвота.
Алкогольное опьянение тяжелой степени (при концентрации алкоголя в крови от 250 до 400 ммоль/л) выражается угнетением сознания — от оглушенность и сомноленции до комы. Иногда возникают эпилептиформные припадки. При более высоких концентрациях алкоголя в крови (до 700 ммоль/л) может наступить смерть от паралича дыхания.
Простое опьянение
При простом опьянении человек совершает преступление либо по причине растормаживания сексуальных влечений, асоциальных привычек, либо в конфликтной ситуации по схеме:
«скандал – постепенное нарастание агрессивности, вплоть до злобного буйства – преступный результат»
В результате того, что страдает логика, преступления логически мало мотивированы, но все же мотивированы какими-либо обидами, бывают весьма жестоки. Картина озлобления нарастает постепенно, обнаруживается определенная целенаправленность в действиях, появляется желание отомстить, поставить всех на свои места, заставить уважать, слушаться. Проявляется узнаваемость знакомых, адекватный вербальный контакт с ними. После бытового убийства опьяненный виновник нередко возвращается за стол и продолжает употреблять спиртные напитки. После сна человек, находившийся в простом опьянении, обычно помнит события, связанные с алкоголизацией либо детально, либо фрагментарно.
Измененные формы простого опьянения
Симптоматика острой алкогольной интоксикации во многом зависит от «почвы», на которую воздействует алкоголь. Наличие такой почвы (последствия ранее перенесенных заболеваний, травм, а также формирующаяся патология) приводит к возникновению измененных форм алкогольного опьянения. Среди них можно выделить следующие:
Дисфорический вариант опьянения — состояние, когда вместо характерной для простого алкогольного опьянения эйфории с самого начала возникает мрачное настроение с раздражительностью, гневливостью, конфликтностью. Легкая степень опьянения своим эмоциональным фоном напоминает среднюю степень, то есть несет в себе начало более тяжелого состояния. Такие особенности алкогольного опьянения нередко наблюдаются у больных хроническим алкоголизмом, а также при разного рода органической недостаточности головного мозга.
Параноидный вариант опьянения характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, склонности толковать слова и поступки окружающих как стремление обмануть, насмеяться; возможны ревнивые переживания и связанная с ними агрессия. Подобные черты поведения в опьянении встречаются у некоторых психопатических личностей — эпилептоидных, паранойяльных (особенно если они больны хроническим алкоголизмом).
Алкогольное опьянение с гебефренными чертами проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривляньем, хаотическим дебоширством, однообразным звукоподражанием, бессмысленным буйством. Такие картины можно наблюдать при наличии латентного шизофренического процесса, а также у подростков и юношей.
Алкогольное опьянение с истерическими чертами — при наличии соответствующих личностных предпосылок (эгоцентризм, желание быть в центре внимания, склонность «эксплуатировать» сочувствие окружающих, стремление произвести яркое впечатление) алкогольное опьянение вызывает к жизни истерические механизмы, которые чаще всего проявляются демонстративными суицидальными попытками, театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия».
Патологическое опьянение
Согласно МКБ-10, критерии Патологической алкогольной интоксикации (F10.07):
А. Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации, за исключением того, что патологическая интоксикация развивается после приема такого количества алкоголя, которое недостаточно для вызова интоксикации у большинства людей.
Б. Вербальная агрессия или физически агрессивное поведение, которые нетипичны для данного лица в трезвом состоянии.
В. Интоксикация развивается очень быстро (обычно через несколько минут) после приема алкоголя.
Примечание
Это редкое состояние. Уровни алкоголя в крови при этом расстройстве ниже, чем те, которые вызывают острую интоксикацию у большинства людей, т. е. ниже 40мг/100 мл. (то есть ниже 0,4 промилле, а это еще даже не легкая степень опьянения)
В МКБ-11 понятие патологическое опьянение отсутствует.
Термин «патологическое опьянение» не совсем точно отражает суть данного явления: оно представляет собой не столько результат алкогольной интоксикации, сколько выражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю, которая может возникнуть при определенном сочетании ряда факторов.
Эти факторы называют постоянной и временной патологической почвой. Постоянная почва проявляется в резидуальных явлениях перенесенных в прошлом органических заболеваний центральной нервной системы, в том числе и черепно-мозговых травм, однако выраженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. Большую роль в возникновении патологического опьянения играет временная почва – усталость, переутомляемость, недосыпание, психическое и физическое истощение, страх, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко, и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно.
Картина патологического опьянения и внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для облика опьяневшего человека.
По существу, патологическое опьянение — это транзиторный психоз, а в синдромологическом отношении — сумеречное состояние сознания.
Формы патологического опьянения
И.Н. Введенский выделяет две формы патологического опьянения: эпилептоидную и параноидную.
При эпилептоидной форме болезненная симптоматика выражается в виде тотальной дезориентировки, отсутствия какого-либо контакта с окружающей действительностью, резкого моторного возбуждения с аффектом страха, гнева, злобы, с молчаливой, бессмысленной и жестокой агрессией, которая порой имеет характер автоматических и стереотипных действий. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими.
При параноидной форме поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные переживания устрашающего содержания – люди для таких лиц могут казаться подозрительными, обстановка угрожающей, сами могут казаться себе агентами спецслужб, полиции или же сами быть преследуемыми. О том же свидетельствуют отдельные слова, выкрики, команды, угрозы, хотя в целом речевая продукция больного скудна и малопонятна. Двигательная активность имеет относительно упорядоченный характер, приобретает форму сложных и целенаправленных действий (бегство с использованием транспорта, защита, нападение, совершаемые с большой силой).
Признаки патологического опьянения
Патологическое опьянение возникает остро на фоне обычной картины алкогольного опьянения (шаткая походка, нечеткая речь, снижение критических способностей и т.д.) и характеризуется резким изменением состояния субъекта.
Основным признаком патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем и появляется бредовое толкование ее.
Внезапно меняется и внешний вид такого человека, лицо значительно бледнеет, полностью редуцируются физические признаки алкогольного опьянения. Выражение лица отражает растерянность, тревогу, страх, ужас.
Такое лицо, находящееся в состоянии измененного сознания, дезориентировано в обстановке, не способно к адекватному речевому контакту с окружающими. Оно всегда действует в одиночку, никакие совместные действия с соучастниками невозможны. Речевая продукция при патологическом опьянении отрывочная, в основном отражает болезненную симптоматику. Внешние формы поведения также свидетельствуют о болезненном восприятии окружающего (человек прячется, кого-то преследует, окружает, защищается от мнимых врагов).
Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном.
Терминальный сон – сон, наступающий после окончания острого болезненного состояния (эпилептического припадки, делирия, патологического аффекта или патологического опьянения).
Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимается с удивлением, как чуждое. Патологическое опьянение сопровождается последующим запамятованием происшедшего. Изредка в памяти остаются фрагменты психопатологических переживаний.
Поэтому особое диагностическое значение при проведении судебно-психиатрической экспертизы имеют первые показания, полученные следствием в периоды, близкие к происшедшему, когда воспоминания могут носить более полный характер.
Патологическое опьянение нуждается в отграничении от простого опьянения. Само по себе наличие постоянной или временной почвы не может быть критерием диагностики, так как в общей популяции такие нарушения встречаются достаточно часто. Не являются обязательными и такие признаки, как наличие или отсутствие физических проявлений опьянения, количество принятых алкогольных напитков, характер агрессивных действий, излишняя жестокость, малопамятная мотивация поступков. Все это должно быть отнесено к второстепенным симптомам. Наиболее важными и достоверными признаками являются психотические переживания, констатация сумеречного состояния сознания, а также форма выхода из болезненного состояния.
Дифференциальная диагностика
Необходимо очень тонкое различение симптомов и полное восстановление картины происшедшего. Отдельные выкрики бранных слов или неадекватные высказывания могут быть приняты за бредовые идеи, однако если в поведении больного выявляется определенная динамика, а сам пациент реагирует на внешние сигналы, это свидетельствует о простом алкогольном опьянении.
Двигательное возбуждение при обычном опьянении не достигает такой высокой остроты, жестокости, интенсивности и автоматизма. Наблюдается корреляция между возбуждением и внешними событиями. Движения менее однообразные и не укладываются в категорию стереотипий и моторных автоматизмов.
Речь пациентов в состоянии простого опьянения может напоминать бред, однако, высказывания больных не настолько оторваны от действительности, менее внезапны и бессмысленны. Агрессивные действия возникают не внезапно, им предшествует какое-то (пусть минимальное) происшествие. Отмечается нарастание аффекта, агрессия предваряется двигательным возбуждением, при внимательном рассмотрении можно установить определенную (пусть и слабую) связь с реальными событиями.
Особенно часто патологическое и обычное осложненное опьянение приходится дифференцировать при хроническом алкоголизме, который может изменять клиническую картину в сторону увеличения агрессивности, галлюцинаций и эпизодов амнезии.
Заключение
Таким образом, патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики – тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем. Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия в данном состоянии.
С учетом того обстоятельства, что диагноз патологического опьянения всегда ставится ретроспективно, помимо психопатологического анализа, в практике экспертизы большое значение приобретает изучение материалов уголовного дела. Материалы уголовного дела должны отражать, наряду с доказательствами совершения преступления данным лицом, описание особенностей его поведения, характера речевой продукции в исследуемой ситуации. Большое диагностическое значение имеют свидетельские показания о внешнем виде правонарушителя, данные о неправильном восприятии им окружающего, ложных узнаваниях, высказываниях, отражающих наличие болезненных переживаний, об особенностях его движений, последовательности действий. Диагноз патологического опьянения строится на совокупности ретроспективной оценки поведения обследуемого на основе анализа материалов уголовного дела, подтверждающих или противоречащих клиническим предположениям о расстроенном сознании. Постановка диагноза патологического опьянения всегда сложна, поскольку наркологи и судебные психиатры не имеют возможности непосредственно оценить поведение больного и делают выводы на основании свидетельств других людей.
Использованная литература
- Березанцев, А. Ю. Судебная психиатрия : учебник для вузов / А. Ю. Березанцев. — 4-е изд., перераб. и доп. — Москва : Издательство Юрайт, 2023. — 581 с.
- Жариков Н. М.., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник. – 2-е издание, перераб. И доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2012. – 832 с.
- «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 28.04.2023), статья 21
- Менделевич В. Д. Наркология: учебник / В. Д. Менделевич, Ю. П. Сиволап. – Ростов н/Д : Феникс, 2017. – 346 с. : ил. – (Высшее медицинское образование).
- Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С.Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловская и др,; Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 784 с.
- Судебная психиатрия: Учебник / Под ред. проф. А. С. Дмитриева, проф. Т.В. Клименко. — М.: Юристъ, 1998. — 408 с.
