Главная / Журнал СНК № 1 / Послеродовая депрессия и послеродовая хандра: дифференциальная диагностика и психофармакотерапия

Версия для печати

Информация по теме:

Медицина Наука конференция

Последние новости:

Послеродовая депрессия и послеродовая хандра: дифференциальная диагностика и психофармакотерапия

10-04-2023 16:04:14

Исакулян Елизавета Левоновна

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, liza-78953@mail.ru, 89165182565

Ключевые слова:

Послеродовая депрессия, материнская депрессия, baby blues, депрессия

Аннотация.

В статье рассматриваются представления о подходах к диагностике и лечению пациенток с послеродовой депрессией в рамках первичного депрессивного эпизода, отличия от послеродовой хандры (baby blues), а также негативно влияющие факторы. Дается характеристика Эдинбургской диагностической шкалы послеродовой депрессии. Описаны особенности проведения фармакотерапии в послеродовом периоде.

Введение. По данным ВОЗ, во всем мире от депрессии страдают около 5% людей, причем от послеродовой депрессии ежегодно страдают 10-15% женщин [1,2]. В соответствии с Международной классификацией болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), послеродовая депрессия относится к психическим расстройствам, ассоциированным с послеродовым периодом [3].

Клинические особенности. Послеродовая депрессия развивается в течение 6 недель после родов и сопровождается гипотимией, тревогой, апатией, ангедонией, раздражительностью, негативными убеждениями о себе и ребенке, когнитивными нарушениями. К дополнительным симптомам также относятся чувство усталости, бессонница или повышенная сонливость, потеря или повышение аппетита, увеличение или снижение массы тела, снижение либидо, суицидальные мысли, болевые синдромы. Возможны следующие клинические варианты эндогенной послеродовой депрессии: классическая (сопровождается депрессивной триадой), тревожная (немотивированное беспокойство о здоровье новорожденного), атипичная (с плаксивостью и ангедонией) [20]. Без лечения послеродовая депрессия может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет [4].

Факторы риска. На развитие послеродовой депрессии влияет множество факторов, взаимодействующих в комбинации: социально-демографические, генетические, физиологические, нейроэндокринные, а также факторы стресс-диатезной модели.

К основным социально-демографическим факторами риска развития послеродовой депрессии относятся [5,6]:

  • Наличие психических расстройств у родственников

  • Отсутствие социальной поддержки в семье

  • Аффективная симптоматика, наблюдаемая до или в течение беременности (эпизоды сниженного настроения или тревоги)

  • Низкий уровень дохода или образования

К генетическим факторам относятся:

  • Носительство гена TPH2

  • Полиморфизм генов HMCN1, METTL13 [21]

К факторам стресс-диатезной модели относятся:

  • Отсутствие «образа матери» [7]

  • Неразрывная связь с матерью – отсутствие психодинамической стадии «отделения» от родителя, зависимость от матери, отвергание ребенка из-за подсознательной боязни причинить своей матери боль, нарушив связь между ними [8].

  • Низкая самооценка матери или отца ребенка

  • Конфликт между супругами,

  • Домашнее насилие в семье, в том числе побои со стороны партнера, угрозы, физическое, психологическое и сексуальное насилие [22]

  • Развод

Также, на развитие послеродовой депрессии могут оказать влияние следующие нейроэндокринные факторы:

  • Патология щитовидной железы

  • Взаимовлияние органов гипоталамо-гипофизарной оси и серотонинергической системы (уровень половых гормонов влияет на аффект) [10]

  • Ожирение – у женщин с ожирением риск развития послеродовой депрессии увеличивается на 37% [11]

  • Наследственность

Патогенетические особенности. Во время родов происходит значительное снижение уровня половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и кортизола). По данным исследования, проведённого в 2012 году в США, у женщин, уязвимых к стрессу, либо имеющих генетическую предрасположенность к депрессии, это снижение вызывает изменения в работе серотонинергической системы мозга [9]. Данная система играет ключевую роль в возникновении послеродовой депрессии.

Женщины, ранее перенесшие послеродовую депрессию, также находятся в группе риска – после вторых или третьих родов заболевание может повториться. Кроме того, при депрессии может нарушаться нейрональная пластичность вследствие гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и, соответственно, кортикотропин-рилизинг-фактора (КТРФ). Более подробно данные изменения объясняются нейротрофической теорией развития депрессии, согласно которой одной из ведущих ролей в этиологии депрессии играют нейротрофические факторы (белки нейротрофины) [18].

Впоследствии у женщин, страдающих послеродовой депрессией, может развиться рекуррентная депрессия[12].

Синдром baby blues. Важно отличать послеродовую депрессию от синдрома baby blues («послеродовая хандра). Данное состояние развивается в первые дни постнатального периода и встречается у 40-80% женщин. Послеродовая хандра характеризуется лабильностью настроения, приступами дисфории, гипотимией, слезливостью, нарушениями сна и тревогой. Симптомы, как правило, длятся менее 2 недель и связаны с гормональным сдвигом, а также с психологической неготовностью женщины к материнству и ответственности [13]. Этот синдром не требует специфического лечения; рекомендуется семейная терапия, групповая психотерапия и помощь психолога [14]. Однако, у 15-20% женщин, испытывающих послеродовую хандру, развиваются клинически выраженные симптомы депрессии [17].

Диагностика. Диагностика послеродовой депрессии включает в себя как клиническую диагностику, так и психометрические методы с использованием Шкалы оценки депрессии Монтгомери – Асберг (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, MADRS), а также Эдинбургской шкалы оценки послеродовой депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPDS) [15]. Последняя включает в себя 10 вопросов, в каждом из которых содержится утверждение о самочувствии женщины на протяжении последних 7 дней. Максимальное количество баллов – 30. Количество баллов 8 и выше свидетельствуют о высокой вероятности депрессии (примерно в 86% случаев). Пункты 4 и 5 позволяют косвенно оценить наличие тревоги.

Лечение. Успешное лечение послеродовой депрессии включает в себя как психофармакотерапию, так и психотерапию.

К основным методам психофармакотерапии относятся препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (сертралин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин), а также нормотимические средства (кветиапин, вальпроат) [16]. При выборе препарата необходимо обращать внимание на его фармакокинетику, процент попадания вещества в грудное молоко, тератогенный эффект, а также на то, кормит ли женщина грудью. К факторам, которые необходимо учитывать при назначении СИОЗС относятся:

  • Выделение с молоком матери в небольших количествах

  • Совместимость с грудным вскармливанием

  • В большинстве исследованиях наблюдались единичные нежелательные явления

Важно отметить, что некоторые антидепрессанты практически не попадают в грудное молоко, что делает их более безопасными для ребенка. Тем не менее, ввиду отсутствия клинических испытаний, практически все психотропные средства имеют маркировку противопоказания при беременности и в период лактации.

В случае депрессий легкой степени первой линией терапии считаются нелекарственные методы. Применение психотерапевтических методик сокращает продолжительность послеродовой депрессии [19]. К научно-обоснованным психотерапевтическим подходам в лечении послеродовой депрессии относятся:

  • Когнитивно-поведенческая терапия (CBT)

  • Межличностная психотерапия (IPT)

Методы когнитивно-поведенческой терапии заключаются в отслеживании автоматически возникающих негативных мыслей и предшествующих им ситуаций, оценке их влияния на убеждения, эмоции, телесные реакции. [14]

Заключение. Послеродовая депрессия является распространенным психическим расстройством, имеющим негативные последствия для здоровья женщины и повышающим риск нарушения социального, когнитивного и эмоционального развития ребенка. Своевременное выявление послеродовой депрессии позволяет провести адекватное лечение, обеспечивает физическое и психическое благополучие матери и ребенка.

Список литературы:

  1. Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx). http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/d780dffbe8a381b25e1416884959e88b;
    Evans-Lacko S, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, et al. Socio-economic variations in the mental health treatment gap for people with anxiety, mood, and substance use disorders: results from the WHO World Mental Health (WMH) surveys.     Psychol Med. 2018;48(9):1560-1571;
    https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression

  2. Prevalence of postpartum depression and interventions utilized for its management – Ann Gen Psychiatry, 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5941764/

  3. The International Classification of Diseases (ICD), http://id.who.int/icd/entity/1124422593

  4. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry Eleventh Edition

  5. Bauman BL et al. Vital Signs: Postpartum Depressive Symptoms and Provider Discussions About Perinatal Depression — United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:575–581. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6919a2

  6. Wan Mohamed Radzi et al. Postpartum depression symptoms in survey-based research: a structural equation analysis. BMC Public Health 21, 27 (2021). https://doi.org/10.1186/s12889-020-09999-2

  7. Газизова Юлия Сергеевна Особенности репрезентации образа матери у мужчин и женщин // Вестник ЮУрГГПУ. 2014. №8. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-reprezentatsii-obraza-materi-u-muzhchin-i-zhenschin

  8. Карл Бриш: «Терапия нарушений привязанности. От теории к практике», 2022

  9. Mari Ikeda (2013) et al. Measuring the risk factors for postpartum depression: development of the Japanese version of the Postpartum Depression Predictors Inventory-Revised (PDPI-R-J) , 13(1), 112–. doi:10.1186/1471-2393-13-112

  10. Soares CN et al. Reproductive hormone sensitivity and risk for depression across the female life cycle: a continuum of vulnerability?. J Psychiatry Neurosci. 2008;33(4):331-343.

  11. LaCoursiere DY et al. The association between prepregnancy obesity and screening positive for postpartum depression. BJOG. 2010 Jul;117(8):1011-8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02569.x. PMID: 20536433.

  12. Freeman MP et al. Course of major depressive disorder after pregnancy and the postpartum period. Depress Anxiety. 2018 Dec;35(12):1130-1136. doi: 10.1002/da.22836. Epub 2018 Sep 7. PMID: 30192044.

  13. M’baïlara K, Swendsen J, et al. Le baby blues: caractérisation clinique et influence de variables psycho-sociales [Baby blues: characterization and influence of psycho-social factors]. Encephale. 2005 May-Jun;31(3):331-6. French. doi: 10.1016/s0013-7006(05)82398-x. PMID: 16142048.

  14. The Postpartum Depression Workbook: Strategies to Overcome Negative Thoughts, Calm Stress, and Improve Your Mood Paperback – October 13, 2020 by Abigail Burd LCSW PMH-C (Author)

  15. EPDS – https://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/edinburghscale.pdf

  16. Корнетов Н.А. Послеродовая депрессия — центральная проблема охраны психического здоровья раннего материнства // Бюллетень сибирской медицины. 2015. №6.

  17. Лечение психических заболеваний в период беременности и лактации – учебное пособие (Ушкалова Е.А., Ушкалова А.В., Шифман Е. М.)

  18. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Роль процессов нейропластичности в развитии депрессивных расстройств // Трудный пациент. 2010. №10.

  19. Miniati M, Callari A, Calugi S, et al. Interpersonal psychotherapy for postpartum depression: a systematic review

  20. Мазо Г.Э., Татарова Н.А., Шаманина М.В. Влияние акушерско-гинекологической и эндокринной патологии на развитие тревожно-депрессивных нарушений у женщин в послеродовом периоде // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2009. — № 2. — С. 34-37.

  21. Couto TC, Brancaglion MY, Alvim-Soares A, et al. Postpartum depression: A systematic review of the genetics involved. World J Psychiatry. 2015;5(1):103-111. doi:10.5498/wjp.v5.i1.103

  22. Adamu AF, Adinew YM. Domestic Violence as a Risk Factor for Postpartum Depression Among Ethiopian Women: Facility Based Study. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2018;14:109-119. Published 2018 May 23. doi:10.2174/1745017901814010109