Пограничное расстройство личности

 

Голубева М.Д., Зыбкин Р.Д., Миронов Д.П.

ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова,

педиатрический факультет, 4 курс

Вступление.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – распространённое психическое расстройство, с высоким риском суицида, серьезными функциональными нарушениями, высоким уровнем сопутствующих психических расстройств, затруднениями диагностики и лечения и высокими затратами для общества.

В то же время существует низкая осведомленность о проблеме как среди населения в целом, так и среди врачей, в частности; сложности диагностики; высокая коморбидность с другими психическими расстройствами.

Данная статья касается этиологии ПРЛ, клинических проявлениях пограничного расстройства личности, разных концепций диагностики. Особенно важным представляется разбор проблемы диагностики пограничного расстройства личности в преддверии принятия МКБ-11, в которой серьезно переработан подход к классификации расстройств личности.

Эпидемиология.

В эпидемиологических исследованиях взрослых в США распространенность пограничного расстройства личности составляла от 0,5% до 5,9% в общей популяции [1]. По данным DSM-5 распространенность составляет от 1,6% до 5,9%.

Распространенность ПРЛ оценивалась в середине 2000-х годов в 1-2% населения в целом и встречалась в три раза чаще у женщин, чем у мужчин [2]. Тем не менее, пожизненная распространенность ПРЛ, как определено в DSM-IV, в исследовании 2008 года была обнаружена у 5,9% населения США, встречаясь у 5,6% мужчин и 6,2% женщин. Разница в показателях между мужчинами и женщинами в данном исследовании не была признана статистически значимой.

Соотношение выявляемости ПРЛ у мужчин и женщин составляет:

1:3 в клинических условиях.

1:1 в сплошных эпидемиологических исследованиях [3].

Такую разницу обьясняют более поздним обращением мужчин за помощью. Они чаще прибегают к медицинской помощи по поводу сопутствующих проблем – алкоголизмом, наркоманией.

В клинических популяциях пограничное расстройство личности является наиболее распространенным расстройством личности:

— 6% пациентов врачей общей практики;

— 10% всех амбулаторных психиатрических пациентов;

— 15% до 25% стационарных пациентов [4].

Среди впервые отбывающих наказание в местах ограничения свободы в штате Айова (США) в 2007 году у 29,5% был выставлен диагноз ПРЛ, а общая распространенность ПРЛ среди заключенных США, как полагают, составляет 17% [5]. Эти значимые цифры могут быть связаны с высокой частотой употребления психоактивных веществ среди соответствующего контингента, и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди людей с ПРЛ, которая оценивается в 38% по данным «BPD Fact Sheet” от National Educational Alliance for Borderline Personality Disorder.

Этиология.

Как и в случае с другими психическими расстройствами, причины ПРЛ сложны и не полностью изучены. Данные свидетельствуют о том, что ПРЛ и ПТСР, а также БАР, шизофрения, депрессия могут быть коморбидны.

В становлении ПРЛ решающую роль играет взаимодействие генетических и средовых факторов. Средовые факторы через гормоны, нейропептиды, влияние на экспрессию генов приводят к формированию некоторых особенностей структур головного мозга, что сказывается на его функционировании. Это, в свою очередь, формирует поведенческие черты индивида, устойчивые на протяжении длительного времени.

Генетические факторы.

Наследуемость ПРЛ оценивается от 37% до 69% [6].

Исследователи пришли к выводу, что расстройства личности сильнее подвержены влиянию генетических факторов, чем почти любое расстройство оси I (например, депрессия, расстройства пищевого поведения). Более того, исследование показало, что ПРЛ, по оценкам, является третьим наиболее наследуемым расстройством личности из 10 рассмотренных расстройств личности [7].

В Нидерландах Trull и коллеги исследовали 711 пар близнецов и 561 родителя. Они пришли к выводу, что ПРЛ может быть связано с дефектом генетического материала 9 хромосомы [8].

По данным других близнецовый исследований вклад наследственности составляет от 55% до 70% [9].

Изменения структур головного мозга.

В ряде исследований сообщалось о результатах уменьшения областей мозга, участвующих в регуляции стрессовых реакций и эмоций. Гиппокамп имеет тенденцию к уменьшению у людей с ПРЛ, как и у людей с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Однако при ПРЛ, в отличие от ПТСР, миндалина также имеет тенденцию быть уменьшенной [10]. Этими изменениями объясняют необычную силу и долговечность страха, печали, гнева, стыда, испытываемых людьми с ПРЛ, а также их повышенную чувствительность к проявлениям этих эмоций у других. Учитывая роль миндалин в регулировании эмоционального возбуждения, относительная неактивность префронтальной коры может объяснять трудности, с которыми сталкиваются люди с ПРЛ в регуляции своих эмоций и реакций на стресс.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось.

У лиц с ПРЛ выявляют дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. С началом стресса гипоталамус, в частности паравентрикулярное ядро, высвобождает пептиды вазопрессина и кортикотропин-рилизинг-фактор. Эти пептиды стимулируют чувствительные клетки, что приводит к высвобождению адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ связывается с рецепторами в коре надпочечников, что стимулирует высвобождение кортизола. Таким образом, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось регулирует выработку кортизола, который высвобождается в ответ на стресс. Выработка кортизола, как правило, повышена у людей с ПРЛ, что указывает на гиперактивность оси. Это заставляет таких людей испытывать более сильную реакцию на стресс, этим объясняется их повышенная раздражительность [11].

Но т.к. на выработку кортизола оказывают прямое влияние различные травматические события, то некоторые исследователи этим и объясняют гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у людей с ПРЛ.

Таким образом, в настоящее время существуют две концепции:

Первая гласит, что повышенная реактивность организма на стресс обусловлена исходным дефектом гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Вторая ведущими считает частые травмирующие факторы детства и зрелого возраста, приводящие к повышенной активности данной системы и, как следствие, к более сильной реакции на стресс.

Эстрогены.

Индивидуальные различия в циклах эстрогена у женщин могут быть связаны с выраженностью симптомов ПРЛ у пациенток. Исследование 2003 года показало, что симптомы ПРЛ у женщин коррелировались с изменениями уровня эстрогена на протяжении менструальных циклов [12].

Другие гормоны.

У людей с ПРЛ отмечается повышенный уровень тестостерона (и у мужчин, и у женщин), а также снижение уровня окситоцина [13].

Детские травмы.

Существует сильная корреляция между жестоким обращением с детьми, особенно с сексуальным насилием, и развитием ПРЛ. Пациенты с ПРЛ значительно чаще сообщают о словесном, эмоциональном, физическом или сексуальном насилии от лиц близкого окружения. У многих в анамнезе присутствует инцест или потеря родителя/-ей [14].

Неврологические паттерны.

Интенсивность и реактивность негативных эмоций человека или тенденция их испытывать, более тесно связаны с симптомами ПРЛ, чем сексуальное насилие в детстве [15]. Этот факт, различия в структуре мозга и то, что некоторые люди с ПРЛ не имеют психологических травм, позволяют предположить, что ПРЛ отличается от посттравматического стрессового расстройства, которое, впрочем, его часто сопровождает. Поэтому исследователи ищут причины ПРЛ в развитии личности, а не только в детских травмах.

В исследовании [16], описаны две модели активности мозга, которые могут лежать в основе дисрегуляции эмоций, указанных в этом расстройстве: 1. Повышенная активность в мозговых цепях, ответственных за переживание эмоциональной боли; 2. Снижение активации мозговых цепей, которые обычно регулируют или подавляют эти генерируемые болезненные эмоции. При этом отмечаются нарушения обеих нейронных сетей в лимбической системе.

Теории развития.

Биосоциальная теория пограничного расстройства личности Марши Линехан (2009) предполагает, что ПРЛ возникает из комбинации эмоционально уязвимого ребенка и инвалидизирующей среды. Эмоциональная уязвимость может состоять из биологических, наследственных факторов, влияющих на темперамент ребенка. Инвалидизирующая среда может включать случаи, в которых эмоции и потребности ребенка игнорируются, высмеиваются, отвергаются, или могут включать случаи травмы и жестокого обращения.

Теория Линехан была модифицирована Шейлой Кроуэлл [17], которая предположила, что импульсивность также играет важную роль в развитии ПРЛ. Кроуэлл обнаружила, что дети, которые эмоционально уязвимы и подвергаются воздействию инвалидизирующей среды, гораздо более склонны к развитию ПРЛ, если они также очень импульсивны.

Обе теории описывают взаимодействие между унаследованными чертами личности ребенка и окружающей средой. Например, эмоционально чувствительный или импульсивный ребенок может быть трудным для воспитания, усугубляя инвалидизирующую среду; и наоборот, инвалидность может сделать эмоционально чувствительного ребенка более реактивным.

Клинические проявления ПРЛ.

Основные клинические проявления ПРЛ сводятся к следующим:

1. Эмоциональная нестабильность.

2. Эмоциональные американские горки.

3. Черно-белое мышление.

4. Чрезмерная яркость эмоциональных переживаний.

5. Повышенная чувствительность к неудачам.

6. Гнев.

7. Чувство пустоты [18].

Отношение к той или иной ситуации может меняться крайне быстро от самых незначительных происшествий. У таких пациентов отсутствует понимание причин некоторых событий, ввиду этого события негативно или позитивно окрашиваются исключительно вследствие только оценки конечного результата. Так же и поступки людей делают их хорошими или плохими, независимо от причины поступка.

Нестабильность межличностных отношений. Буря в отношениях: колебаниями между идеализацией и обесцениванием. Одновременное наличие как сильного желания, так и страха близости.

Недостаток понимания личных границ / дистанции: если партнер сближается — ощущения удушья, контроля, подчинения, поглощения; если отстраняется и дистанцируется — ощущение покинутости, брошенности. Обе крайности вызывают яркие эмоциональные реакции (что отталкивает многих партнеров).

Нестабильность реакций и оценок: действия больного могут очень быстро меняться от зависимости до активной манипуляции; от приливов благодарности до иррационального гнева; последовательные колебания: либо лучший друг, либо враг.

Страх покинутости — чрезмерная боль при расставании.

«Favorite Person» — сильная привязанность к конкретному человеку, он заменяет всех и всё, с желанием постоянно быть с ним, получать подтверждения о своей уникальности, знать о том, что его любят и никогда не бросят (контролировать его).

Такое состояние вызывает сложности с правильной оценкой социальных сигналов, объективной оценкой качеств партнеров (при этом уязвимые стороны других людей могут хорошо видеть и использовать) [19].

Пациенты с ПРЛ чувствуют сильный страх или гнев, когда считают, что их проигнорировали или отвергли. Они могут испытывать панику или впадать в ярость, когда кто-то значимый для них, в их понимании начинает уделять им меньше времени или знаков внимания. Они полагают, что то, что им уделяют меньше внимания, свидетельствует о том, что они стали «плохими». Они боятся быть покинутыми, так как они не хотят оставаться в одиночестве.

Эти пациенты, как правило, внезапно и резко меняют свою точку зрения. В начале отношений они могут идеализировать потенциальных любимых или тех, кто заботится о них, требуя, чтобы на них тратили много времени и разделяли все чувства и действия, затем, без видимых на то причин они могут почувствовать, что партнер недостаточно о них заботится и будут разочарованы; могут начать унижать другого или сердиться. Этот переход от идеализации к обесцениванию отражает их черно-белое мышление.

Пациенты с ПРЛ могут сопереживать и оказывать заботу, только если чувствуют, что другой будет доступен для них всякий раз, когда это необходимо. Они с трудом контролируют свой гнев. После взрыва эмоций они часто чувствуют стыд и вину, подкрепляя в своих глазах образ себя, как «плохого» человека, который теперь никому не нужен.

Нестабильность образа «Я».

Это состояние основано на том, что у человека нет устойчивого ядра собственной идентичности, постоянства своего «Я» (своих способностей, интересов, целей, ценностей).

Поэтому больной постоянно подвергает проверке, переоценке, сравнению свои качества; также имеет место изменчивость целей, недостаток долгосрочного планирования, видения планомерного пути своего развития.

Частые изменения интересов приводят к малым достижениям в долгосрочной перспективе, что, в свою очередь, также ведет к снижению самооценки.

Отсутствие целей может приводить к ощущению бессмысленности своего существования, суицидальным мыслям.

Осуждает себя / чувство вины, отличия от других людей.

Ощущение, что не знает себя настоящим, играет роль, поиск себя.

Попытки себя изменить, усовершенствовать:

Расстройства пищевого поведения, изменения имиджа, иногда пола, профессии (часто поиск помогающих профессий, психологические направления).

Может поддаваться влиянию извне.

Также самооценка пациентов с ПРЛ может резко и кардинально меняться, проявляясь внезапной сменой своих целей, ценностей, суждений, карьеры, друзей. [20]

Для таких пациентов достижения прошлого ничего не значат, им необходимо получение постоянных доказательств тех или иных своих качеств или навыков, что пагубно влияет на их образ жизни.

Поведенческая дисрегуляция.

Импульсивность — необдуманные поступки.

Прямое выражение гнева.

Вербальное / физическое насилие.

Зависимости (алкоголь, наркотики, еда, покупки, игромания и пр.).

Деструктивное поведение — селфхарм (опасное вождение, неразборчивость в сексуальных связях, рискованное поведение в других сферах).

Суицидальные попытки.

Пациенты с ПРЛ часто саботируют себя, когда уже почти достигли своей цели. Например, они могут бросить школу незадолго до окончания или могут разрушить многообещающие отношения.

Импульсивность, которая наносит вред пациентам, является распространенным явлением. Эти пациенты могут играть в азартные игры, заниматься небезопасным сексом, переедать, безответственно водить автомобиль, злоупотреблять наркотическими веществами или чрезмерно тратить средства. Очень распространено суицидальное поведение, жесты, а также угрозы и самоповреждение (селфхарм), например, нанесение порезов, ожогов. Причиной самоповреждающих действий обычно является отвержение, риск быть покинутым, а также разочарование в близком или любимом человеке. Пациенты могут прибегать к самоповреждающему поведению с целью компенсации своей «плохости» или чтобы подтвердить свою чувствительность во время диссоциативного эпизода.

Диссоциативные эпизоды, параноидальные мысли, а иногда симптомы, подобные психотическим (например, галлюцинации, идеи отношений), могут быть вызваны сильным стрессом, как правило, страхом покинутости, невзирая на то, является ли ситуация реальной или воображаемой. Эти симптомы носят временный характер и, как правило, недостаточно выражены, чтобы рассматривать их в качестве отдельного расстройства.

Симптомы постепенно и прогрессивно облегчаются у большинства пациентов; частота рецидивов низка. Однако функциональное состояние обычно не улучшается значимо.

Нестабильность познавательных процессов.

Гиперментализация.

Дереализация/деперсонализация.

Транзиторные (суб)психотические переживания в стрессовых ситуациях.

«Чувства порождают факты»: больные пересматривают факты в зависимости от текущих эмоций.

«Игра в проекции»: переживание отрицательных эмоций приписывается не себе, а другому (например, партнеру) — часто в форме обвинений.

«Игра в проекции» может быть проявлением отрицания своего диагноза, своих эмоциональных проблем (т.е. болезненно признать свое несовершенство), что может вести к приписыванию болезней окружающим и обвинения их в насилии [20].

Диагностика ПРЛ.

Для постановки диагноза «Пограничное расстройство личности» необходимо наличие у пациента не менее 5 из 9 следующих критериев:

1) Страх отвержения – настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества, участи быть покинутым. Зачастую пограничная личность воспринимает временное одиночество, как вечную изоляцию.

2) Нестабильность отношений – модель нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которая характеризуется колебаниями от идеализации до обесценивания, от зависимости до избегания и изоляции. Пациент колеблется между потребностью в общении и страхом поглощения. Данный критерий в наибольшей степени обуславливает стабильность диагноза.

3) Нестабильность образа «Я» — нарушение идентичности, проявляющееся в выраженной и устойчиво нестабильной самооценке или самоощущении. Личные качества не являются чем-то стабильным, а постоянно подвергаются переоценке, сравнении с окружающими.

4) Импульсивность – склонность действовать опрометчиво в состояниях сильного негативного аффекта, приводящая к потенциально саморазрушающему поведения (например, рискованное сексуальное поведение, безрассудное вождение, чрезмерное употребление алкоголя или ПАВ, переедание, мелкие кражи в магазинах). Поступки основываются на сильных сиюминутных ощущениях в отрыве от прошлого жизненного опыта.

5) Селфхарм – повторяющиеся эпизоды самоповреждения, суицидальные жесты или попытки суицида. Часто объясняются не желанием умереть, а попыткой привлечения внимания к своему состоянию.

6) Эмоциональная нестабильность – эмоциональная неустойчивость вследствие выраженных смен настроения с эпизодами депрессии, тревоги, раздражительности. Колебания настроения могут быть вызваны либо внутренними причинами (собственными мыслями), либо внешними событиями. Как следствие, человек испытывает интенсивные дисфорические состояния, которые обычно длятся несколько часов, но могут затягиваться до нескольких дней или недель.

7) Чувство пустоты – хроническое чувство пустоты / опустошенности. Многие другие черты ПРЛ происходят от этого ощущения.

Наиболее часто приводит к психосоциальным последствиям (суицидальные попытки, профессиональная дисфункция, коморбидность с другими психическими расстройствами).

8) Неуместный гнев – неуместные и интенсивные проявления злости, невозможность контролировать гнев, частые проявления ярости, физические столкновения (например, крики или вопли, швыряние или разбивание вещей, драки).

9) Диссоциация – преходящие диссоциативные симптомы или психотические явления (например, кратковременные галлюцинации, паранойя) в ситуациях сильного аффективного возбуждения. Возможны явления деперсонализации и дереализации.

В МКБ-11 содержатся также 3 критерия ПРЛ, которые не являются диагностическими, но являются характерными чертами пограничного паттерна:

10) Чувство вины – взгляд на себя как на неадекватного, плохого, виноватого, отвратительного и презренного.

11) Отчужденность – переживание себя как глубоко отличного и изолированного от других людей, болезненное чувство отчуждения и всепроникающего одиночества.

12) Гиперчувствительность – склонность к гиперчувствительности, приводящая к отторжению других, проблемы в установлении и поддержании последовательного надлежащего уровня доверия в межличностных отношениях, частая неверная интерпретация социальных сигналов.

У детей до подросткового возраста расстройства личности не диагностируются, но в подростковом возрасте симптомы могут быть наиболее яркими.

Коморбидность ПРЛ с другими психическими расстройствами.

Пациенты с ПРЛ в течение жизни имеют риск страдать вторым психическим расстройством:

84,5% — тревожные, фобические и связанные со стрессом расстройства (включая 30,2% ПТСР).

82,7% — расстройства настроение (включая 21,6% БАР-1, 37,7% БАР-2).

78,2% — зависимости от ПАВ.

33,2% — СДВГ.

А также другие типы расстройств личности [9].

По данным [22] коморбидными для ПЛР являются:

Депрессия – 15%;

Дистимия – 10%;

Биполярное расстройство I – 15%;

Биполярное расстройство II – 20%;

Булимия – 20-29%;

Анорексия – 20%;

Ожирение – 20%;

Зависимости – 10%;

Только кокаин – 18-34%;

Только опиаты – 5-45%;

Только алкоголь – 16-22%;

Соматизация – 10%;

Нарциссическое личностное расстройство – 15%;

Антисоциальное личностное расстройство – 25%;

Дисморфофобические расстройства – 28 % (женщины); 40 % (мужчины).

Прогноз

Ремиссии при ПРЛ в долгосрочных исследованиях:

За 16 лет: 99 % пациентов были в ремиссии (2 или менее критериев) не менее 2 лет, 78% — не менее 8 лет [21].

За 10 лет: 85% были в ремиссии не менее года [22].

50% через 10 лет наблюдения и 60% через 16 лет – одновременно в ремиссии ПРЛ, с хорошим социальным функционированием и работающие полный рабочий день [23].

Продолжительность жизни

Риск суицида в настоящее время оценивается в диапазоне 2-6% — по сравнению с а не 8-10%, как отмечалось в исследованиях 25-30 летней давности [9].

У людей с ПРЛ повышен риск сопутствующих соматических заболеваний, включая повышенный риск инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит), эндокринных и метаболических заболеваний, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.

Двухлетняя смертность у людей с ПРЛ вдвое выше, чем в общей популяции (отношение шансов 2,30, 95% ДИ 2,06-2,54), что приводит к потере жизни на 6-7 лет раньше по сравнению с общей популяцией [24].

ЛИТЕРАТУРА

1. Lenzenweger M, Lane M, Loranger A et al. Personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007.

2. Marilyn I. Korzekwa, Paul F. Dell et al. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two-phase procedure. Comprehensive Psychiatry, Volume 49, Issue 4, 2008.

3. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2008.

4. Torgersen S, Kringlen, E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001.

5. Black DW, Gunter T, Allen J et al. Borderline personality disorder in male and female offenders newly committed to prison. Compr Psychiatry. 2007.

6. Gunderson, John G et al. “Family study of borderline personality disorder and its sectors of psychopathology.” Archives of general psychiatry vol. 68,7; 2011.

7. Svenn Torgersen, Sissel Lygren, Per Anders Øien et al. A twin study of personality disorders, Comprehensive Psychiatry, Volume 41, Issue 6, 2000.

8. University of Missouri-Columbia. «Possible Genetic Causes Of Borderline Personality Disorder Identified.» ScienceDaily. ScienceDaily, 20 December 2008.

9. Bohus M, Stoffers-Winterling J, Sharp C et al. Borderline personality disorder. Lancet. 2021.

10. Chapman AL, Gratz KL. The Borderline Personality Disorder Survival Guide: Everything You Need to Know About Living with BPD. Oakland, CA. 2007.

11. Cattane, N., Rossi, R., Lanfredi, M. et al. Borderline personality disorder and childhood trauma: exploring the affected biological systems and mechanisms. BMC Psychiatry 17, 221 (2017).

12. DeSoto, M Catherine et al. “Estrogen fluctuations, oral contraceptives and borderline personality.” Psychoneuroendocrinology vol. 28,6 (2003)

13. Gunderson, John G et al. “Borderline personality disorder.” Nature reviews. Disease primers vol. 4 18029. 24 May. 2018.

14. Zanarini, M C et al. “Biparental failure in the childhood experiences of borderline patients.” Journal of personality disorders vol. 14,3 (2000).

15. Rosenthal, M Zachary et al. “Thought suppression mediates the relationship between negative affect and borderline personality disorder symptoms.” Behaviour research and therapy vol. 43,9 (2005).

16. Ruocco, Anthony C et al. “Neural correlates of negative emotionality in borderline personality disorder: an activation-likelihood-estimation meta-analysis.” Biological psychiatry vol. 73,2 (2013).

17. Crowell, Sheila E et al. “A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan’s theory.” Psychological bulletin vol. 135,3 (2009).

18. Linehan, Marsha. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder — New York: Guilford Press.

19. Arntz, Arnoud. Introduction to special issue: cognition and emotion in borderline personality disorder/ Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry : journal. — 2005.

20. Manning, Shari. Loving Someone with Borderline Personality Disorder — The Guilford Press 2011.

21. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR et al. Predictors of suicide attempts in patients with borderline personality disorder over 16 years of prospective follow-up. Psychol Med. 2012.

22. Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, et al. Ten year course of borderline personality disorder: psychopathology and function: from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Arch Gen Psychiatry 2011 April 4 (Epub ahead of print).

23. Zanarini MC, Laudate CS, Frankenburg FR et al. Predictors of self-mutilation in patients with borderline personality disorder: A 10-year follow-up study. J Psychiatr Res. 2011.

24 Schneider F, Erhart M, Hewer W et al. Mortality and Medical Comorbidity in the Severely Mentally Ill. Dtsch Arztebl Int. 2019.